Caderno 2 – Agosto

2016 - Agosto

Caso 1: UNIFESP/EPM

Autores: Autores: Drs. Gabriel Scandiuzzi da Silveira, Bruna Moreto Trindade, Bruno Cunha Fialho Cantarelli, Rafael Andrade Santiago de Oliveira e Giuseppe D’Ippolito. Instituição: UNIFESP/EPM


História Clínica
Paciente do sexo feminino, 52 anos, em tratamento de Infecção do Trato Urinário, com queixa de febre refratária, além de mialgia difusa e hiporexia.


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US mostra massas anexiais císticas complexas multiloculadas com septos espessos, além de alguns focos gasosos no seu interior.

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TC com contraste no plano axial mostrando nódulos hepáticos hipodensos, com paredes espessadas, compatível com abscessos hepáticos, associadas à coleção subcapsular hepática.

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TC com contraste no plano axial mostra massas anexiais multicísticas, com septos espessos, além de focos gasosos no interior.

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TC com contraste no plano axial mostrando implantes peritoneais na fossa ilíaca esquerda.

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RM da pelve, corte axial mapa ADC, evidenciando massas anexiais multicísticas, sugestivas de abcesso tubo-ovariano.

Actinomicose

Inicialmente, a paciente foi submetida a tomografia computadorizada que evidenciou nódulos hepáticos hipodensos, com paredes espessadas e contornos irregulares, associadas a distúrbio perfusional adjacente, sugestivas de abscessos hepáticos. Notaram-se ainda, múltiplas massas anexiais multicísticas, com septos espessos e focos gasosos no seu interior, com pequena quantidade de líquido ao seu redor. Foram visualizadas ainda algumas nodulações peritoneais e mesentéricas, sugestivas de implantes peritoneais. Para o prosseguimento diagnóstico, foi realizada uma ultrassonografia transvaginal, que confirmou a presença e características das massas anexiais. Finalmente, foi realizada ressonância magnética, mostrando intensa restrição a difusão das massas anexiais, que corroborou a suspeita de abscessos anexiais, dentro do contexto clínico da paciente. Sendo assim, a paciente foi submetida à salpingectomia bilateral e à biópsia dos implantes peritoneais e omentais, chegando-se ao diagnóstico de Actinomicose.

O agente etiológico da Actinomicose é o Actinomycesisraelii, que, apesar de o nome sugerir infecção fúngica, trata-se de uma bactéria GRAM + anaeróbia, que acomete mais comumente a orofaringe. No abdome, a infecção se dá normalmente após rompimento da integridade da mucosa ileocecal por: trauma, cirurgias e corpos estranhos (como o DIU). O quadro clínico é muito variável, podendo ser indolente por anos ou causar dor abdominal, perda ponderal e febre alta. Na pelve, é frequente o aparecimento desta patologia na quarta década de vida, com acometimento ovariano e tubário. O achado típico é de infecção crônica que pode simular neoplasia ovariana: múltiplos abscessos com tecido de granulação e fibrose, podendo

apresentar implantes na cavidade abdominal que podem mimetizar carcinomatose peritoneal. Linfadenopatia é um achado raro na actinomicose, sendo frequentemente observada nos quadros avançados de neoplasias ovarianas. Outros diagnósticos diferenciais são: a tuberculose, que raramente apresenta-se com formação de abscessos hepáticos; a doença inflamatória pélvica, que usualmente preserva as estruturas adjacentes.

O acometimento intestinal também pode estar presente, bem como a formação de trajetos fistulosos drenando coleções intra-abdominais. O abcesso tubo-ovariano da actinomicose na ressonância magnética apresenta habitualmente intensa restrição à difusão, bem como baixo sinal heterogêneo em T2, com algumas áreas de hiperssinal, correspondendo a pequenos abscessos. O tratamento inclui a retirada do DIU e antibioticoterapia com penicilina. A actinomicose normalmente cursa com bom prognóstico, desde que diagnosticada e tratada precocemente. No entanto, o acompanhamento é necessário, devido à alta taxa de reincidência.

Referências:
  1. Imaging of Actinomycosis in Various Organs: A Comprehensive Review. RadioGraphics 2014. 34:1, 19-33.
  2. Unusual Causes of Tubo-ovarian Abscess: CT and MR Imaging Findings. RadioGraphics 2004. 24:6, 1575-1589.

Caso 2: UNIFESP/EPM

Autores: Autores: Drs. Thiago Rizzetto e Fernando Mansano. Instituição: UNIFESP/EPM


História Clínica
Paciente feminino, 9 anos, previamente hígida com dores articulares há dois anos. O quadro iniciou com dor no tornozelo direito, que se apresentava em crises recorrentes. Há um ano, as crises ficaram mais frequentes e passaram a acometer também ambos os joelhos.


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Radiografia em AP evidenciando pequenas lesões radiolucentes com discreto halo esclerótico nas metáfises do fêmur distal e tíbia proximal, ajdacentes às fises.

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Sequência coronal T1, evidencia áreas de baixo sinal na medular das regiões metaepifisária distal do fêmur e proximal da tíbia bilateral, mais acentuada à direita.

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Sequência coronal STIR, se observa que as mesmas áreas apresentam hipersinal, sugerindo edema medular. Observa-se ainda discreto edema de planos mioadiposos adjacentes.

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Sequência coronal STIR da coxa, demonstrando também hipersinal na região do trocanter maior e peritrocantérica.

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Sequência sagital STIR, evidenciando aumento de sinal medular no primeiro metatarso, calcâneo e tálus, com discreto edema de partes moles adjacente.

Osteomielite multifocal crônica recorrente

Foram realizadas RM de tornozelo, Rx de joelho e RM de perna e coxa, onde foram evidenciadas lesões fisárias osteolíticas associadas a intenso edema ósseo adjacente, associado a edema das partes moles adjacentes, no trocanter maior direito, no fêmur distal e tíbia proximal bilaterais e na fíbula distal esquerda. Os aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem sugeriram a hipótese diagnóstica de osteomielite multifocal crônica recorrente. Realizada biópsia da tíbia direita, que evidenciou foco de osteólise osteocítica e regeneração fibrovascular estromal, achados inespecíficos, porém que afastaram outros possíveis diagnósticos diferenciais. A osteomielite multifocal crônica recorrente é uma desordem inflamatória idiopática óssea rara, vista primariamente em crianças e adultos jovens. É caracterizada por múltiplas lesões inflamatórias não piogênicas, com exacerbações e remissões, não existindo testes confirmatórios, tornando o diagnóstico de exclusão. Os sintomas são inespecíficos, com dor, edema e limitação de movimento de uma ou mais articulações, principalmente nos membros inferiores. A duração dos sintomas pode ir de dias a alguns anos.

Pode haver associação com lesões cutâneas em 25% dos casos (pustulose e psoríase); manifestações sistêmicas são incomuns. Laboratorialmente, nota-se aumento leve do VHS e PCR com leucócitos normais. Os achados de imagem são sugestivos, porém não patognomônicos, sendo os locais mais típicos de acometimento serem a metáfise de ossos longos e clavículas.

Nos estágios iniciais, nota-se lesões osteolíticas adjacentes à placa de crescimento, surgindo, com o passar do tempo, esclerose progressiva ao redor destas lesões, tornando-se predominantemente esclerótica nas fases mais crônicas.

É comum serem vistas várias lesões, em diferentes estágios de progressão. No estudo por ressonância magnética, nota-se, durante a fase ativa, típicos sinais de edema medular, com hipossinal confluente em T1 e hipersinal em T2, podendo ainda demonstrar achados associados como periostite, inflamação de partes moles adjacentes, derrame articular e acometimento transfiseal. Devido aos aspectos radiológicos serem inespecíficos, é fundamental a análise microbiológica e histopatológica para exclusão de osteomielite infecciosa e lesões neoplásicas. Ao estudo histológico, observa-se achados inflamatórios inespecíficos com infiltrado granulocítico, associado à fibrose, a depender da fase em que a lesão se encontra. O tratamento é feito com AINES, com boa resposta (até 80%). Normalmente a doença é autolimitada, embora os episódios possam deixar sequelas.

Referências:
  1. Iyer, Ramesh S. “Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: review.” AJR 196.6 Supplement (2011): S87-S91
  2. Khanna, Geetika “Imaging of Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis.” Radiographics 29.4 (2009): 1159-1177

Caso 3: UNIFESP/EPM

Autores: Autores: Drs. Gustavo Pedreira Rodi e Marina Silva Zacarias. Instituição: UNIFESP/EPM


História Clínica
Masculino, 60 anos. Previamente hígido, há um mês iniciou quadro de cefaleia frontal, pulsátil, sem melhora com analgésico comum, associada a vômitos, tremores e desequilíbrios. Ao exame neurológico, apresentava fala lentificada.


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TC pós-contraste, lesão expansiva intra-axial com realce heterogêneo e área de edema/infiltração tumoral.

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RM T2, lesão intra-axial periférica frontal direita com sinal heterogêneo, predominando hipossinal, e intenso edema/infiltração tumoral perilesional.

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RM T1 pós-contraste, realce difuso e heterogêneo pelo meio de contraste predominando na periferia da lesão.

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RM perfusão mostra retorno rápido à linha de base.

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RM espectroscopia, inversão da relação Cho/Cr e redução do NAA.

Gliossarcoma cerebral

A TC e a RM evidenciam lesão intra-axial frontal direita, heterogênea, com restrição à difusão das moléculas de água e realce heterogêneo ao meio de contraste, sendo mais intenso na periferia da lesão. Ao estudo de espectroscopia observou-se inversão da relação Cho/Cr e redução do NAA e ao estudo perfusional, aumento da densidade capilar. Esta neoplasia é um subtipo raro de glioblastoma (GB), um tumor grau IV pela classificação da organização Mundial de Saúde (OMS), com uma incidência de 1,8% a 8% dentre os GB. Acomete uma faixa etária entre 40 e 70 anos de idade, com prevalência discretamente maior entre os homens, sendo sua apresentação clínica indistinguível da dos GB. Apresentam-se majoritariamente como massas supra-tentoriais úni cas, com alguns poucos relatos de GSa da fossa posterior.

São classicamente massas sólidas com componentes císticos de necrose e com realce pelos meios de contraste. O lobo temporal é o mais frequentemente envolvido, seguido pelo frontal. Embora virtualmente indistinguíveis dos demais GB apenas pelos métodos de imagem, os GSa usualmente encontram-se na periferia do parênquima cerebral, apresentando contato com as meninges e por vezes, cauda dural.

Ao estudo de tomografia computadorizada (TC) caracteriza-se por ser lesão hipodensa e à ressonância magnética (RM) é descrito como lesão bem delimitada com moderado a acentuado edema peritumoral com hipo a isossinal em T1 e hipersinal em T2, podendo apresentar focos de hemorragia e realce heterogêneo pelo meio de contraste, sendo mais intenso na periferia da lesão. O padrão de realce pode ser ainda anelar espesso e irregular.

Nas sequências avançadas, o padrão é o esperado para neoplasias de alto grau, com altos valores de CBV à perfusão e pico importante de colina no estudo de espectroscopia. Os principais diagnósticos diferenciais são abscessos cerebrais, metástases, meningioma, PNET e astroblastoma. O tratamento preconizado envolve ressecção seguida de radioterapia e quimioterapia. Em termos de prognóstico, os gliossarcomas possuem uma taxa de sobrevida discretamente inferior aos glioblastomas, com uma taxa média entre 6 a 14,8 meses e podem apresentar metástases com frequência maior, sendo o principal sítio os ossos do crânio.

h5>Referências:
  1. Romero-Rojas A. E., Diaz-Perez J. A., Ariza-Serrano L. M., Amaro D., Lozano-Castillo A. (2013). Primary gliosarcoma of the brain: radiologic and histopathologic features. Neuroradiology Journal, 26(6).
  2. Han L., Zhang X., Qiu S., Li X., Xiong W., Zhang Y., Qu H., Chang R., Chen B., Wang W., Li S. (2008). Magnetic resonance imaging of primary cerebral gliosarcoma: a report of 15 cases. Acta Radiologica, 49(9), 1058-1067.
  3. Zhang G., Huang S., Zhang J., Wu Z., Lin S., Wang Y. (2016). Clinical outcome of gliosarcoma compared with glioblastoma multiforme: a clinical study in Chinese patients. Journal of neuro-oncology, 1-8.

Caso 4: UNIFESP/EPM

Autores: Autores: Drs. Gustavo Rossanese Pinto, Luísa Jacques Sauer, Rafael Andrade Santiago e Israel Missrie. Instituição: UNIFESP/EPM


História Clínica
Paciente feminina de 52 anos com história de tosse e dispneia aos esforços há cinco anos, com limitação funcional importante. Apresentava antecedente de exposição a múltiplos agentes, incluindo pássaros, morcegos e roedores, além do hábito de limar facas.


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TC de tórax na janela pulmonar apresentando áreas de atenuação em vidro fosco bilaterais, múltiplas bronquiectasias e bronquiolectasias de tração com distribuição assimétrica, mais evidente à esquerda. Redução volumétrica e distorção da arquitetura pulmonar bilateral, mais acentuada à esquerda e raros cistos pulmonares esparsos. Evidencia-se nos seguintes cortes:
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Axial dos ápices pulmonares.

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Axial.

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Axial das bases pulmonares.

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Corona.

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Sagital.

Pneumonia Intersticial de Células Gigantes

Antigamente considerada uma pneumopatia intersticial idiopática, a pneumonia intersticial de células gigantes é atualmente tida como uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira de metal duro, como é chamada uma liga metálica cujos principais componentes são o cobalto e o carboneto de tungstênio. O metal duro apresenta ampla utilização nas indústrias, como, por exemplo, na confecção de brocas, instrumentos para esmerilhamento, ferramentas de corte e motor de aviões. Os critérios diagnósticos da pneumonia de células gigantes incluem: história de exposição à poeira de metal duro; quadro clínico compatível (tosse e dispneia aos esforços por período prolongado); achados radiológicos de doença intersticial pulmonar; achados histológicos compatíveis com padrão de pneumonite de células gigantes (células gigantes preenchendo espaços aéreos, espessamento intersticial e alveolar pela presença de células mononucleares); achado patológico de compostos de metais no tecido pulmonar. O mecanismo pelo qual a inalação de metais pesados causa a pneumonite de células gigantes ainda é desconhecido, e pode estar relacionado, dentre outros, a fatores imunológicos e a suscetibilidade genética.

A histopatologia pode demonstrar desde bronquite até alveolite fibrosante e fibrose intersticial. Bronquiolite obliterante pode ser o achado mais precoce. A alveolite fibrosante pode evoluir para descamação do epitélio, com acúmulo de macrófagos e células gigantes multinucleadas nos alvéolos, o que se desenvolve .

tipicamente após alguns anos da exposição, podendo evoluir para fibrose crônica mural difusa com faveolamento. É interessante ressaltar que o padrão histológico de pneumonia de células gigantes está mais comumente relacionado à exposição a metais pesados, mas pode ser idiopático, quando não é identificado antecedente de exposição compatível. A apresentação clínica é inespecífica, sendo tosse e dispneia aos esforços os sintomas mais comuns. Não existe correlação definida entre tempo e intensidade de exposição com a progressão da fibrose pulmonar.

O principal tratamento consiste na cessação da exposição, sem alternativas terapêuticas comprovadamente efetivas. À tomografia computadorizada, podem-se observar áreas em vidro fosco, consolidações, reticulação, bolhas subpleurais e, na fase crônica, distorção arquitetural, bronquiectasias de tração e até, ocasionalmente, faveolamento. Em um estudo que incluiu quatro casos (1), a maioria destes achados predominou nos campos pulmonares inferiores, mas há variações na literatura quanto ao aspecto da distribuição. É importante ter em mente que tais características de imagem se sobrepõem às de outras pneumopatias intersticiais, o que torna essencial uma anamnese meticulosa a respeito da história ocupacional do paciente para que o diagnóstico seja feito.

Referências
  1. Choi JW et al. Giant Cell Interstitial Pneumonia: High-Resolution CT and Pathologic Findings in Four Adult PatientsAJR Am J Roentgenol. 2005 Jan;184(1):268-72.
  2. Fontenot AP, Amicosante M. Metal-Induced Diffuse Lung Disease .Semin Respir Crit Care Med 2008; 29(6): 662-669.
  3. Gotway MB et al. Hard Metal Interstitial Lung Disease: High-Resolution Computed Tomography Appearance. J Thorac Imaging. 2002 Oct;17(4):314-8.
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